10月30日，中国红十字基金会“关注慢病 健康中国”基层影响例项目典型病例分享会在第32届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会上举行，基层医生对心血管与房颤领域的典型病例进行了分享，并与专家共同探讨了临床诊治方法，帮助更多慢病患者缓解病痛困扰。

此次分享会主席、北京大学人民医院张海澄教授在致辞中指出，我国是卒中大国，高血压、房颤是导致缺血性卒中高发的重要危险因素，希望通过本次病例分享会，对临床工作中高血压及房颤诊治的典型案例进行探讨，使大家在分享经验教训的同时，培养正确的临床思维，共同总结经验，拓宽视野，提高各种疑难杂症的诊疗能力。

分享会上，中国医学科学院阜外医院心血管内科朱俊教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院张瑞岩教授、四川大学华西医院刘兴斌教授担任点评专家。桐乡第一人民医院张树鑫医生、山东省荣成市人民医院心内二科商林青医生、信阳市中心医院心血管内二科康锐医生、湖北民族大学附属民大医院杜鹃医生、张家口市第一医院杜佩珊医生、揭阳市人民医院心内科林锐医生分别进行了案例分享。来自全国各基层医院的2200余位优秀基层医生和全国知名专家参与此次会议。

张树鑫医生以《一挥四百病，智刃有余地——房颤引起冠脉栓塞一例》为题进行了分享，病例中指出，老年房颤患者具有更高的卒中风险，因此老年患者有效抗凝治疗可带来更大获益。《心动房颤：目前的认识和治疗建议2018》提出，75岁以上房颤患者起始抗凝治疗推荐NOAC（新型口服抗凝药）优于华法林；2020年ESC房颤指南推荐，如果患者符合NOACs使用条件，推荐NOAC优于VKA（维生素K拮抗剂）。

朱俊教授在点评中表示，房颤患者有时会出现全身多部位的血管栓塞，需要进行全身评估，仔细评估是否出现脑血管栓塞等，再结合患者的心率、血压等问题综合考虑患者的用药情况。

商林青医生以《今不想前事之失，复循覆车之轨——记房颤合并脑梗、脑出血、心梗PCI术后支架内闭塞、再脑梗一例》为题进行了分享，病例中指出，对于伴有多重危险因素冠心病合并房颤的老年患者，2019年ESC CCS（欧洲心脏病学会 慢性冠脉综合征）指南推荐对于PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 术后的房颤患者，推荐NOAC优于VKA用于联合抗血小板治疗。2018年欧洲专家共识推荐NOAC用于三联治疗或双联治疗时，出血风险相关的安全性优于VKA，如无禁忌证时应作为首选。

张瑞岩教授在点评中指出，对于伴有多重危险因素冠心病合并房颤的老年患者，CHA2DS2-VASc入院评分8-9分，这类患者更多要考虑基础疾病全面的治疗和如何权衡抗凝和血小板治疗。治疗过程中一定要注意控制血压，如果长期抗凝不能够耐受或者有禁忌的患者也可以考虑左心耳封堵。

康锐医生以《房颤规范治疗，保护您的“小心肝”——合并肝硬化的房颤射频消融术一例》为题进行了分享，病例中指出，肝硬化引起房颤的机制是由于引起肝硬化性心肌病和代谢紊乱、应激反应，肝硬化性心肌病是由于肝硬化引起的心脏结构和功能的改变，主要是左心房扩大和心功能不全。在房颤抗凝治疗中有一些顾虑，肝硬化凝血因子改变，C蛋白减少，一方面会加重血栓的形成，如这个患者出现了下肢动脉血栓，另一方面也会使出血风险增加。通常会对肝硬化的患者进行CHILD评分，分级越高说明出血的风险难治程度越高。肝硬化评级为B级以下的患者，口服抗凝药物和华法林有同等的效应。如果肝硬化评分在A级，使用抗凝药物会显著降低卒中的发生，且无出血风险的增加。

刘兴斌教授点评时指出，目前临床上对肝硬化合并房颤重视度不够。对于此类患者，肝硬化并不是抗凝的禁忌，需对患者肾动脉血栓进行危险评估，考虑肝功能本身的状态，并请血液科的专家进行评估。

杜鹃医生以《抗栓？止血？何去何从？——急症PCI术后左室血栓形成、脑出血一例》为题进行了分享，病例中指出，左心室血栓是急性心肌梗死后的常见并发症，并与体循环血栓栓塞有关。急诊PCI术后抗栓期间患者出现脑出血，要结合指南根据病人的情况进行个体化的治疗，且在治疗过程中需严密观察病情，多学科团队协作救治，有疑问需及时复查及完善相关辅助检查。

朱俊教授在点评中提出，对于这类患者，在左室血栓的治疗中，目前的指南在没有使用NOAC之前，华法林仍是首选药物，对于出现脑出血的患者要谨慎根据循证医学指南来进行治疗。至于之后是否要重新启动抗凝，指南中强调多学科的合作，反复讨论再重新启动。

杜佩珊医生以《兼权熟计，动静相宜——急性冠脉综合征合并房颤的抗凝、抗板之旅》为题进行了分享，病例中指出对于房颤+PCI患者，指南建议尽早开始双联抗血小板治疗，NOAC＋一种P2Y12抑制剂较VKA+DAPT显著降低出血风险；对于房颤+慢性冠心病患者，NOAC单药方案长期抗凝可替代NOAC+抗血小板方案；从房颤、房颤+PCI到房颤+慢性冠心病，利伐沙班是目前唯一提供全程证据的NOAC。

张瑞岩教授点评指出，在整个治疗过程中除了按照指南进行外，还要考虑病人的实际情况来选择治疗方式。

林锐医生以《抽丝剥茧，为心护航——一例胸痛伴房颤患者的曲折诊治历程》为题进行了分享，病例中指出，该名患者阵发性房颤可能是左房机械损伤及炎症过后的反应。对于房颤或左房血栓高危患者，抗血小板治疗不能很好的预防血栓，需采取抗凝治疗才能有效预防和治疗血栓的形成。

刘兴斌教授表示，对于房颤的治疗，现在抗血小板的治疗地位越来越低。绝大多数房颤都是多种原因导致，大部分房颤都不能根治，共识中普遍认为即使房颤没有复发仍要长期抗凝。

病例分享会上，参会医生踊跃提问，积极参与讨论。参会医生表示，通过病例的分享、讨论和专家们的全面讲解，收获了很多临床经验与学术最新信息，为今后临床诊疗工作提供了新思路。

“关注慢病 健康中国”基层影响例项目由中国红十字基金会慢病关爱基金于2018年发起实施，由拜耳医药保健有限公司捐赠支持。项目针对心内科、内分泌科、神经内科、血管外科、肾内科、骨科、呼吸科、妇科、肿瘤科、药剂科等科室，以病例分享研讨为切入点，从理论到实践，从基层最迫切的临床需求出发，总结整理出临床核心理论操作要点，通过典型病例研讨的方式将基层临床核心理论知识落地开花，为地县级医院的人才培养和专科建设提供帮助，为慢性病的防治、县级医院临床建设的发展持续贡献力量。此次全国优秀病例分享会是基层影响例项目推出以来的第1831场病例分享会，截至2021年10月，项目共征集4990个病例，筛选出3558个典型病例进行分享研讨，全国共24省46157名基层医生学习获益。